Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Острый бактериальный простатит часто становится поводом для госпитализации в стационар, где назначается антибактериальная терапия в виде внутривенных инъекций. После стабилизации состояния антибиотики пациент продолжает получать в виде таблеток в течение 30 и более дней с целью предотвращения перехода острого простатита в хронический бактериальный простатит.

По статистике, у 10 % пациентов, перенесших острый простатит, развивается хронический бактериальный простатит и еще у 10 % пациентов в будущем развивается синдром хронической тазовой боли (хронический простатит категории IIIb)

Характеризуется постоянными или рецидивирующими урогенитальными симптомами с доказанной бактериальной инфекцией в предстательной железе. Простатит данной категории встречается также нечасто, примерно в 10 % случаев всех простатитов. Идут споры о том, могут ли атипичные возбудители, такие как Ureaplasma Urealiticum, провоцировать воспаление простаты. Однако они могут присутствовать у мужчин и без каких-либо признаков воспаления и жалоб.

Причины у хронического простатита в основном те же, что и у острого. Попадание микроорганизмов в простату в большинстве случаев происходит через моче-испускательный канал в результате заброса мочи в протоки предстательной железы (см. интрапростатический рефлюкс мочи). Частой причиной хронического бактериального простатита становится неадекватное лечение либо короткий курс лечения острого бактериального простатита.

Мужчина предъявляет жалобы на учащенное и/или болезненное мочеиспускание, резкие позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в промежности, члене или мошонке. Жалобы могут быть как на ряд симптомов, так и на какой-либо симптом в отдельности. Подъем температуры тела не характерен либо имеет место незначительное повышение температуры тела.

По данным пальцевого ректального исследования простата может быть болезненна при пальпации, несколько отечна. Однако чаще всего никаких характерных признаков хронического бактериального простатита нет по данным ПРИ.

Рекомендованный курс антибактериальной терапии при хроническом бактериальном простатите составляет от 4 до 6 недель.

Для хронического бактериального простатита при лабораторной диагностике не обязательно характерно наличие признаков воспаления, таких как большое количество лейкоцитов в секрете простаты либо в постмассажной моче.

Антибиотики группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин) являются оптимальным антимикробным препаратом для лечения хронического бактериального простатита. Рекомендованный курс: от 4 до 6 недель.

Часто пациентов пугает настолько длинный курс антибиотиков. Идет сравнение с другими воспалительными заболеваниями, допустим, с острым бронхитом, при котором курс лечения ограничивается тремя-пятью днями. Однако такой курс антибактериальной терапии основывается на результатах крупных многоцентровых исследований, указывающих на снижение вероятности рецидивов возникновения простатита именно при длительном приеме антибиотиков. Как было сказано выше, простата привередлива в плане выбора антибиотика, необходимо достаточное время для проникновения и воздействия антибактериального препарата на ткань простаты. Поэтому месячный и более курс антибиотиков оправдан.

При диагностике инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), таких как хламидия трахоматис, прерогативным антибактериальным препаратом является использование антибиотика группы макролидов (азитромицин, кларитромицин).

Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли – клинический синдром, который определяется на основе урологических симптомов и наличия дискомфорта/боли в области таза. Разделен на две подгруппы:

– IIIa. Хронический абактериальный простатит. Характеризуется наличием большого количества лейкоцитов в секрете предстательной железы, в сперме либо в порции мочи, полученной после массажа простаты;

– IIIb. Синдром хронической тазовой боли. Включает пациентов, у которых не выявлено воспалительных изменений в моче и секрете предстательной железы.

Разделение этих категорий больше носит научный характер, так как симптомы и тактика лечения этих категорий в целом одинаковые. В связи с этим далее я не буду разделять эти понятия.

Большинству мужчин с диагнозом «простатит» как раз выставлена данная категория простатита, которая встречается намного чаще острого простатита и хронического бактериального простатита. Самое интересное то, что роль самого органа – простаты – в проявлении симптомов до конца не установлена. То есть сам термин «простатит» и его определение как воспалительные изменения в простате не может использоваться относительно этих пациентов. Многие ученые говорят о несовершенстве данной классификации, и, вероятно, в ближайшие годы нас ждет кардинальное изменение существующего определения простатита и усовершенствование методов его диагностики. Иногда этот факт порождает крайние точки зрения. Например, профессор Д. Ю. Пушкарь не так давно в своем интервью в одном известном мужском журнале сказал, что простатита как такого не существует.

Для хронического простатита характерны:

– дискомфорт либо боль в промежности, нижних отделах живота, в области паха, мошонки, полового члена, дискомфорт во время эякуляции;

– изменения мочеиспускания: затрудненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание малыми порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Эректильная дисфункция и хронический простатит

Реклама, средства массовой информации приписывают простатиту проблемы с эрекцией, и многие мужчины связывают проблемы с эрекцией именно с простатитом. Но это не так. Тот факт, что эрекция может сохраняться даже при полном удалении простаты (радикальной простатэктомии) в связи с наличием злокачественной опухоли данного органа, говорит о том, что сама простата не играет роли в поддержании эрекции. По мнению многих авторитетных урологов, эректильная дисфункция у пациентов с хроническим простатитом обусловлена психогенными и невротическими проблемами. Проблема с эрекцией может быть связана с болевым синдромом, присутствующим у этих больных. Но данная проблема может возникнуть как при болях, связанных с простатитом так, например, и при болях в суставах или при головных болях. Огромную роль в механизме возникновения и поддержания эрекции играет психологическая составляющая. Поэтому нередко у мужчины резко снижается эрекция сразу после вынесения приговора: «У вас простатит».

Особенностью диагноза «хронический простатит» является то, что это диагноз-исключение, то есть он устанавливается на основании исключения других заболеваний мочеполовой системы, в первую очередь

– уретрита;

– онкологических заболеваний (рак предстательной железы, рак мочевого пузыря);

– гиперплазии предстательной железы;

– стриктуры уретры;

– нейрогенных расстройств мочеиспускания.

Пациенты с хроническим простатитом, как правило, не имеют системных симптомов, таких как подъем температуры тела, снижение массы тела, общая слабость.

Для оценки жалоб пациента используется опросник NIH-CPSI (индекс симптомов хронического простатита), по которому можно объективизировать жалобы пациента. Обязательным исследованием при всех категориях простатита является выполнение общего анализа мочи и бактериологического исследования мочи.

Как уже упоминалось выше, хронический простатит категории IIIb – диагноз исключения, в связи с чем он устанавливается на основании отсутствия изменений в анализах либо при рецидиве или неэффективности предыдущего лечения других категорий простатита.

Диагноз «хронический простатит и синдром хронической тазовой боли» устанавливается на основании дискомфорта или боли в области таза, области мошонки, члена в течение более чем трех месяцев из последних шести.

При осмотре ректально пациентов с хроническим простатитом никаких изменений, указывающих на воспалительный процесс, нет. То есть основываться на результатах ректального исследования для диагностики хронического простатита нельзя.

При