Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

• Категория I – острый бактериальный простатит

• Категория II – хронический бактериальный простатит

• Категория III – хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (CP/CPPS)

• Категория IIIa – хронический простатит/синдром хронической тазовой боли с признаками воспаления

• Категория IIIb – хронический простатит/синдром хронической тазовой боли без признаков воспаления

• Категория IV – асимптоматический (бессимптомный) хронический простатит

По статистике, простатит – самое распространенное урологическое заболевание у мужчин младше 50 лет и третье по распространенности у мужчин старше 50 лет после гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы. Простатит составляет от 6 до 8 % амбулаторных обращений мужчин к урологу.

Самый распространенный возбудитель простатита – штаммы кишечной палочки (E.coli), которые определяются до 80 % случаев. Более редкие возбудители – энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла и другие грамотрицательные бактерии. Роль инфекций, передаваемых половым путем, таких как хламидия трахоматис, в воспалении простаты до сих пор точно не установлена и находится в стадии изучения. У пациентов с ВИЧ-инфекцией и другими тяжелыми изменениями в иммунной системе возможными возбудителями могут быть цитомегаловирус, микобактерии туберкулеза, грибки и другие редкие возбудители. Есть данные, указывающие на наличие в предстательной железе микроорганизмов, которые не определяются при стандартных исследованиях, но играют роль в появлении воспалительных изменений и последующем развитии симптомов простатита.

Возможные причины простатита

– Интрапростатический рефлюкс мочи в результате дисфункционального мочеиспускания. Это означает, что моча при определенных предрасполагающих факторах может попадать внутрь предстательной железы через протоки простаты, вызывая воспалительный процесс.

– Незащищенный анальный секс.

– Сужение крайней плоти (фимоз).

– Аутоиммунные заболевания.

– Функциональные и анатомические изменения мышц тазового дна.

– Изменения в центральной нервной системе, в том числе функциональные и анатомические изменения в головном мозге.

– Травматическая и необычная сексуальная активность.

– Психологические факторы. В ряде исследований доказано влияние психологического стресса на возникновение симптомов хронического простатита. У части пациентов диагностированы психосоматические расстройства, при лечении которых отмечено уменьшение симптомов простатита и вероятности его рецидивов.

– Особенности образа жизни. Установлено, что половое воздержание или чрезмерная сексуальная активность – факторы риска развития простатита. Сюда также относятся: привычка сдерживать эякуляцию, курение, работа по ночам, сидячий образ жизни, недостаточное потребление жидкости, неправильное питание.

Стандартный метод диагностики простатита – выполнение 4-стаканной пробы. Она была предложена еще в 1968 году E. M. Meares и T. A. Stamey. Данное исследование заключается в микроскопическом и бактериологическом исследовании проб мочи, полученной из разных отделов мочеполового тракта и секрета предстательной железы. Однако данный метод достаточно трудоемок. В настоящий момент чаще используются модификации проб Meares и Stamey – трехстаканная проба и двухстаканная проба. Альтернатива данным исследованиям – сдача эякулята (спермы) на микроскопическое и бактериологическое исследование, так как эякулят частично состоит из (не менее 1/3) секрета предстательной железы. Этот метод комфортнее для пациентов. Есть мужчины, которые категорически отказываются от ректального осмотра, тем более от выполнения диагностического массажа предстательной железы с целью получения секрета простаты. Сдача эякулята на бактериологическое исследование входит в диагностический алгоритм при инфекциях мужских половых органов, при обследовании мужчины по поводу бесплодия. Однако данный метод диагностики имеет более низкую информативность и достоверность по сравнению с двух– и трехстаканной пробой.

Несмотря на широкое распространение простатита, острый бактериальный простатит встречается нечасто, около 5 % от всех случаев. Зато его диагностика достаточно проста, так как чаще всего имеет место ярко выраженная картина заболевания. Мужчина жалуется на резко учащенное, болезненное мочеиспускание, боли в области лона и промежности. Характерен подъем температуры тела, причем часто до высоких значений – 38°С и выше.

Необходимо осмотреть пациента ректально, то есть выполнить пальцевое ректальное исследование (ПРИ), которое заключается в прощупывании (пальпации) предстательной железы указательным пальцем через задний проход (прямую кишку). Вообще, пальцевое ректальное исследование – обязательная манипуляция при подозрении на любую патологию со стороны предстательной железы. Хотя данному методу исследования не менее 100 лет, он не утратил своей актуальности. Для выполнения не нужно ничего, кроме опытных урологических пальцев (перчатки и вазелин тоже не помешали бы). Мало кем из пациентов данный метод осмотра воспринимается с восторгом, кто-то и вовсе отказывается. Но другого метода «пощупать» простату не существует.

При остром бактериальном простатите простата при пальпации резко болезненна, отечна, чаще всего увеличена в размерах.

По данным УЗИ также возможно увидеть увеличение размеров предстательной железы, очаги гнойного расплавления ткани простаты (абсцессы), но это бывает не так часто и является чаще всего следствием запущенного процесса.

К лабораторной диагностике относится, в первую очередь, общий анализ мочи, в котором отмечается увеличение количества лейкоцитов. Рекомендуется выполнить бактериологический посев мочи. По результатам анализа можно определить наличие бактерий и их чувствительность к антибиотику и соответственно скорректировать назначенную антибактериальную терапию. Также выполняется общий анализ крови для оценки общего состояния организма и его реакции на воспалительный процесс.

Взятие секрета предстательной железы для диагностики при остром простатите противопоказано в связи с увеличением риска появления жизнеугрожающего состояния – бактериемии и сепсиса. Определение онкомаркера (ПСА), его фракций также не рекомендовано в виду низкой информативности и искажения данных на фоне воспаления.

Основным методом лечения простатита большую часть ХХ века был лечебный массаж предстательной железы. Антибактериальная терапия стала использоваться с появлением антибактериальных препаратов группы сульфаниламидов в 1930-е годы. Следующим этапом развития диагностики и лечения простатита было внедрение в 1960-х годах пробы Meares-Stamey. Создание нового метода диагностики и введение системы классификации простатита, лучшее понимание патогенеза заболевания, проведение многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований радикальным образом изменили подход к методам лечения простатита – массаж простаты как основной метод лечения уступил место антибактериальной терапии.

Антибактериальная терапия является базовой терапией пациентов с простатитом всех категорий. В 1970-х, 1980-х годах рядом урологов были проведены эксперименты, доказывающие, что только небольшая часть антибактериальных препаратов может накапливаться в предстательной железе. Это связано с некоторыми особенностями строения простаты, такими как барьер между микроциркуляторным руслом и стромой простаты и низкий уровень pH секрета предстательной железы.

Воспалительный процесс при остром бактериальном простатите приводит к повышенной чувствительности простаты к широкому спектру антибиотиков, которые неэффективны при других категориях простатита.

Вторая эффективная группа лекарственных препаратов – альфа-адреноблокаторы. Шейка мочевого пузыря и простата богаты а-адренорецепторами, блокада улучшает мочеиспускание и тем самым уменьшает возможность попадания мочи в предстательную железу (интрапростатический рефлюкс мочи), что является одной из причин простатита. Самые эффективные и популярные препараты – тамсулозин и силодозин. Они также широко используются для улучшения мочеиспускания пациентов с гиперплазией простаты.

Возможно применение противовоспалительных препаратов, таких как диклофенак, которые эффективно уменьшают болевой синдром и дискомфорт при мочеиспускании, уменьшая отек предстательной